Fehler sind menschlich, aber ihr wiederholtes Auftreten ist ein Systemversagen. Die ISO 9001 fordert einen strukturierten Prozess, um auf Abweichungen zu reagieren.

Schritte nach einem Fehler:

1. Sofortmaßnahme (Korrektur): Den Schaden begrenzen (z.B. falsche Teile aussortieren, Kunden informieren).
2. Ursachenanalyse (Root Cause Analysis): Herausfinden, warum der Fehler passiert ist. (Methoden: 5-Why, Ishikawa).
3. Korrekturmaßnahme: Das System so ändern, dass dieser Fehler nie wieder passieren kann (z.B. neue Software-Sperre, Prozessänderung).
4. Wirksamkeitsprüfung: Nach einiger Zeit prüfen, ob die Maßnahme wirklich gegriffen hat.

Wichtig: Eine Korrektur (Symptombehandlung) ist keine Korrekturmaßnahme (Ursachenbehandlung). Nur wer die Wurzel des Übels packt, verbessert sein System nachhaltig. Eine lückenlose Dokumentation dieser Schritte ist für das Lernen aus Fehlern unverzichtbar.